Kardio-renálně metabolický pacient v roce 2023:
Příležitost zlepšit péči

27. 11. 2023 proběhl kulatý stůl se stakeholdery, kteří mají co říci ke koordinované péči o pacienta se srdečním selháním, diabetem a onemocněním ledvin.

Souhrn: Jak zlepšit péči o pacienta s kardio-renálně metabolickým syndromem?

1) Včas identifikovat riziko vzniku syndromu formou aktualizovaného systému preventivních prohlídek u praktického lékaře - a začít intervenovat již na úrovni rizikových faktorů.

2) Zvýšit motivaci k účasti na preventivních prohlídkách (ze strany lékařů např. zlepšením úhrad nebo zapojením lékařů do bonifikačních programů).

3) Využít moderních léčebných možností, které působí na všechny složky kardio-renálně metabolického syndromu, a zpřístupnit je praktickým lékařům.

4) Optimalizovat průchod pacienta zdravotním systémem na ose praktický lékař - specialista a zpět vytvořením kriterií pro delegování pacientů a vzájemnou komunikací.

Co je to kardio-renálně metabolický syndrom

Souvislost mezi diabetem 2. typu a aterosklerotickým kardiovaskulárním onemocněním bývá označována jako kardiometabolický syndrom, souvislost mezi chronickým onemocněním ledvin a srdečním selháním potom jako kardiorenální syndrom. Současně je znám zvýšený výskyt kardiovaskulárních onemocnění, onemocnění ledvin a srdečního selhání u diabetiků 2. typu. Potvrdilo se, že oba uvedené syndromy tvoří jedinou entitu − tzv. kardio-renálně-metabolický syndrom. Jinak řečeno, každé z těchto onemocnění představuje nezávislý rizikový faktor pro ta ostatní. Všechna onemocnění představují velkou zdravotní hrozbu, která se bude v dalších letech stupňovat. Jejich časná detekce a léčba je proto prioritou.

Kardio-renálně metabolický pacient v roce 2023: Příležitost zlepšit péči

Je nejvyšší čas začít řešit koordinovanou péči o pacienta se srdečním selháním, diabetem a onemocněním ledvin.

Praha, 27. 11. 2023 – Léčba pacienta s tzv. kardio-renálně-metabolickým syndromem směřuje do dřívějších fází rozvoje jednotlivých onemocnění, které spolu úzce patofyziologicky souvisejí. Nároky na koordinaci mezi praktickými lékaři a specialisty rostou a bez digitalizace a sdílení dat to není jednoduchá výzva. Je zapotřebí změnit jak léčebnou praxi, tak organizaci péče. Praktici i specialisté přicházejí s návrhy, pro které hledají podporu u zdravotních pojišťoven, SÚKL a zákonodárců. O tom, jak zefektivnit péči o složitého kardio-renálně metabolického pacienta, se hovořilo na kulatém stole odborníků, který proběhl v listopadu v Praze.

Diabetes mellitus (cukrovka), kardiovaskulární (KV) onemocnění, především chronické srdeční selhání, a chronické onemocnění ledvin spolu velmi těsně souvisí a do značné míry je spojuje společná patofyziologie. Mluví se proto o tzv. kardio-renálně-metabolickém syndromu. V poslední době přibývají možnosti, jak jej léčebně ovlivnit, a to ve všech třech složkách. Aby však z takového integrovaného přístupu profitovalo co nejvíce pacientů, je zapotřebí změnit jak léčebnou praxi, tak organizaci péče. KV onemocnění představují pro Českou republiku velkou zdravotní a ekonomickou hrozbu – jde o příčinu úmrtí číslo jedna, přičemž v roce 2021 činila úmrtnost na nemoci oběhové soustavy téměř 37 % (klesá sice úmrtnost na akutní infarkt myokardu, ale naopak roste úmrtnost na chronické srdeční selhání). V ČR pak dosahují náklady spojené s KV onemocněními 125,5 miliardy Kč. Nemoci oběhové soustavy jsou v ČR jednou z hlavních příčin čerpání léčebné péče. (1) Podíváme-li se na jednotlivé složky kardio-renálně metabolického syndromu, nejsou čísla vůbec příznivá – diabetem trpí 10 % české populace (a přibližně každý třetí občan ČR pravděpodobně diabetem 2. typu během svého života onemocní), stejně tak 10 % populace má chronické onemocnění ledvin. Roste také počet obyvatel se srdečním selháním, dnes mluvíme o cca 370 000 osobách, v roce 2030 bude mít tuto diagnózu až 600 000 osob a za dalších 10 let dokonce 900 tisíc. (2)

Srdce, nebo ledviny? Srdce i ledviny! A včas!

Donedávna lékaři u pacientů s onemocněním srdce a ledvin hledali určitý léčebný kompromis, léčba jednoho mohla ohrozit vývoj druhého onemocnění. Dnes jsou však k dispozici moderní léky, tzv. glifloziny, které dokážou účinně ovlivnit obě onemocnění současně. „V posledních několika málo letech máme studie, které ukazují, že prostřednictvím gliflozinů můžeme působit příznivě nejen na srdce, ale také na ledviny. Tyto léky již prokázaly svůj efekt při kontrole glykémie, tedy jako antidiabetika, následně vstoupily do léčby srdečního selhání a nyní je potvrzen jejich účinek na ochranu funkce ledvin,“ uvedl prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., přednosta Nefrologické kliniky 1. LF UK a VFN Praha. „Data z reálné praxe shodně ukazují, že používání gliflozinů redukuje v neselektované populaci kardiovaskulární morbiditu, mortalitu a renální insuficienci zhruba o polovinu,“ doplnil prof. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D., předseda České diabetologické společnosti ČLS JEP. Důležitým novým poznatkem je i to, že léčba kardio-renálně metabolického pacienta má směřovat do dřívějších fází onemocnění, než se vyvinou komplikace. „Zatím nemáme data, která by potvrdila, že prognózu zásadně změníme, když léčbu zavedeme velmi brzy, ještě ve fázi přítomnosti pouhých rizikových faktorů. Je ale velmi pravděpodobné, že když budeme léčit moderními antidiabetiky jako jsou glifloziny v dřívějších fázích, kdy identifikujeme pouze riziko rozvoje kardio-renálně metabolických komplikací, dosáhneme ještě lepších výsledků,“ podtrhnul prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., předseda České asociace preventivní kardiologie České kardiologické společnosti.

Klíčová je prevence, praktici chystají změny

Základní záchyt kardio-renálně metabolického syndromu je v rukou praktického lékaře. Podle předsedy Sdružení praktických lékařů MUDr. Petra Šonky se ukazuje, že jsou v nastavení preventivních prohlídek mezery. „Navrhujeme koncepci, jak by se preventivní prohlídky a systém laboratorních vyšetření měly změnit, aby se záchyt udělal v dřívějším věku,“ uvedl MUDr. Šonka. „Jde také o to, jakou náplň preventivní prohlídka má, včetně laboratorní diagnostiky. První lipidogram a první glykémie se nabírají poměrně pozdě. Ani frekvence prohlídek dnes nedává smysl. Osobně si myslím, že by se mělo vycházet ze škálování rizika kardio-renálně metabolického pacienta,“ dodal. Už během příštího roku by přitom tyto úvahy měly dostat konkrétní podobu. „Připravujeme projekt, který by se zabýval kardio-renálně metabolickým rizikem našich pacientů a který by měl vyústit v komplexní žádost o změnu vyhlášky o preventivních prohlídkách, kterou chceme ministerstvu zdravotnictví předložit během příštího roku, aby prevence odpovídaly 21. století,“ řekl MUDr. Šonka. I sebelépe vyladěný obsah preventivních prohlídek ovšem může zlepšit zdraví pouze těch pacientů, kteří na ně chodí. V poslední době mají preventivní prohlídky podporu v úhradách, což se podle Šonky začíná pozitivně projevovat. „Úhradová vyhláška pro příští rok tento trend potvrzuje,“ uvedl MUDr. Šonka. Změnu vyhlášky o preventivních prohlídkách by vnímala jako správnou cestu i MUDr. Zdeňka Salcman‑Kučerová, ředitelka Zdravotnického úseku Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra ČR. „Měla by se aktualizovat doporučení pro vyšetřovací a léčebný přístup, protože vidíme velký potenciál ve včas zahájené cílené léčbě, která může dramaticky změnit kvalitu života pacienta a zároveň šetřit náklady, které souvisí s komplikacemi,“ uvedla.

Řízení pohybu pacienta systémem

Podle prof. Tesaře je v Česku stále velký prostor pro zlepšení záchytu onemocnění ledvin včas, a to zejména u mladších pacientů. „U starších lidí je většinou frekvence kontrol pro různá onemocnění velká, takže se i chronické onemocnění ledvin obvykle zachytí včas. Bohužel ale zastihujeme pacienty, kterým je třeba 25 let a mají pokročilé renální onemocnění, které se projeví těžkou hypertenzí a už jim nejde moc pomoci, připravují se na náhradu funkce ledvin. Jejich dožití i kvalita života jsou dramaticky zhoršeny. K zamyšlení tedy je, jak se zaměřit na mladší věkovou skupinu. V ní nám unikají stovky pacientů a vede to k obrovským nákladům,“ upozorňuje prof. Tesař.

Ani cesta pacienta s diabetem k nefrologovi není dosud optimální, byť se v posledních letech mnoho zlepšilo, existují doporučení pro referování. „Stále se ale stává, a to i u starších pacientů, že se o jejich onemocnění ledvin sice ví, ale dostávají se k nám nefrologům až k zahájení dialýzy. Spolupráce mezi různými odborníky by se měla lépe nastavit,“ uvedl prof. Tesař. „Péče je fragmentovaná, navíc je digitalizace na takové úrovni, že nejsme schopni získat výsledky z jiných pracovišť, pokud nám je nesdělí pacient,,“ upozornil.

Podle prof. Prázného má diabetologie algoritmus spolupráce s praktickými lékaři oficiálně nastavený dobře, ale mohl by se podpořit v praxi. Apeloval také na zásadní zrychlení digitalizace a nasazení účinných elektronických nástrojů, které mohou pacienta navést správným směrem. Digitalizace umožní sdílení dokumentace a může prevenovat duplicitní vyšetření nebo medikace poškozující pacienta a v důsledku také ušetří náklady. Podle prof. Vrablíka je ale také nutné vracet pacienty ve správnou chvíli od specialisty k praktikovi. Zmínil také, že se otázkou lepší koordinace péče zabývá i návrh Kardiovaskulárního plánu České republiky 2023. „Je v něm uvedený příklad koordinované péče o pacienta se srdečním selháním jako model pro další oblasti, kam by patřil i kardio-renálně metabolický pacient.“ MUDr. Salcman - Kučerová dodala: „Voláme po koordinované řízené péči. Hledáme, kdo by měl být koordinátorem, jestli poskytovatel, zdravotní pojišťovna, nebo oba. To ale nepůjde, dokud tu nebudeme mít zákonnou kompetenci, aby pojištěnec věděl, kdy může navštívit ambulantního specialistu, a že má určité povinnosti, dokud nebudeme mít regulační poplatky a gatekeeping. Také bez digitalizace se nehneme.“

Zejména praktici jako další problém efektivní a dostupné péče vidí preskripční omezení. Jednak prostřednictvím správních řízení u konkrétních skupin léčiv, jednak jednáním na ministerstvu zdravotnictví by rádi dosáhli zrušení preskripčního omezení „L“ a získali tak možnost předepisovat širší paletu léků, třeba právě zmíněných gliflozinů. Jak uvedla ředitelka Státního ústavu pro kontrolu léčiv, Mgr. Kateřina Podrazilová, Ph.D., ve správním řízení o změně preskripčního omezení nehraje roli jen odborné stanovisko, kdo má lék předepisovat, ale také analýza finančního dopadu na zdravotní pojišťovny. „Když vznikne konsenzus mezi diabetology a praktickými lékaři, že je z hlediska správné péče o pacienta potřeba umožnit preskripci i v primární péči, dalším krokem je posouzení, o kolik více pacientů by danou léčbu dostalo. To má dopad na výsledek farmakoekonomické analýzy, mohl by se změnit dopad na rozpočet. Velkou roli hrají informace od odborné společnosti a odhad, jaký bude mít rozvolnění preskripce vliv na počet léčených pacientů,“ uvedla a doplnila, že pokud tu jsou nové poznatky, nic nebrání tomu spustit na SÚKL revize dotyčných lékových skupin.“ Ing. Jiří Štěrba, vedoucí oddělení cen a úhrad Všeobecné zdravotní pojišťovny dodal: „Kdo má předepisovat ten který léčivý přípravek, je podle mne ryze otázkou na odborníky, kteří se mohou vyjádřit ve správních řízeních.“

Souhrn: Jak zlepšit péči o pacienta s kardio-renálně metabolickým syndromem?

1) Včas identifikovat riziko vzniku syndromu formou aktualizovaného systému preventivních prohlídek u praktického lékaře - a začít intervenovat již na úrovni rizikových faktorů.

2) Zvýšit motivaci k účasti na preventivních prohlídkách (ze strany lékařů např. zlepšením úhrad nebo zapojením lékařů do bonifikačních programů).

3) Využít moderních léčebných možností, které působí na všechny složky kardio-renálně metabolického syndromu, a zpřístupnit je praktickým lékařům.

4) Optimalizovat průchod pacienta zdravotním systémem na ose praktický lékař - specialista a zpět vytvořením kriterií pro delegování pacientů a vzájemnou komunikací.

5) Pro optimální léčbu a mezioborovou spolupráci, stejně jako pro hodnocení dopadů léčby, je nezbytné rychlé dokončení plošné digitalizace zdravotnictví.

Citace:

1) Strategické priority pro tvorbu Národního kardiovaskulárního plánu 2023 - 2033, CETA, říjen 2023

2) Kardiovaskulární plán České republiky, kol. autorů, 2023

Kontakt pro novináře:

Mgr. Adéla Čabanová, Medical Tribune, cabanova@tribune.cz, tel. +420 724 543 376

Co je to kardio-renálně metabolický syndrom

Souvislost mezi diabetem 2. typu a aterosklerotickým kardiovaskulárním onemocněním bývá označována jako kardiometabolický syndrom, souvislost mezi chronickým onemocněním ledvin a srdečním selháním potom jako kardiorenální syndrom. Současně je znám zvýšený výskyt kardiovaskulárních onemocnění, onemocnění ledvin a srdečního selhání u diabetiků 2. typu. Potvrdilo se, že oba uvedené syndromy tvoří jedinou entitu − tzv. kardio-renálně-metabolický syndrom. Jinak řečeno, každé z těchto onemocnění představuje nezávislý rizikový faktor pro ta ostatní. Všechna onemocnění představují velkou zdravotní hrozbu, která se bude v dalších letech stupňovat. Jejich časná detekce a léčba je proto prioritou.